Le Carcinome de Merkel

Le CM, aussi appelé carcinome neuroendocrine résulte de la croissance incontrôlée des cellules de Merkel dans la peau. Il s’agit d’un cancer cutané rare, avec une incidence d’environ 1500 cas par an aux USA, et ce chiffre continue d’augmenter. Le CM est létal dans environ 1/3 des cas, les patients devant être traités aussi tôt que possible.

Le CM survient habituellement sur peau photo-exposée, sous la forme d’une voussure ferme, indolore, couleur chair parfois rouge-violacé. La lésion initialement petite, a tendance à rapidement augmenter de taille en quelques semaines à mois.

Le CM survient primitivement sur les zones hautement photo-exposées, comme la région tête et cou, les bras, mais peut se développer sur n’importe quelle partie du corps, y compris les zones photo-protégées comme le ventre.

Les cellules de Merkel sont situées dans l’épiderme (couche la plus superficielle de la peau). Bien que la fonction exacte des cellules de Merkel reste inconnue, elles sont supposées avoir le rôle de récepteurs sensoriels. Elles ont à la fois des fonctions sensorielles et hormonales et sont donc appelées cellules neuroendocrines. 

Les causes exactes du CM sont inconnues. Les facteurs qui y sont fortement associés sont le phototype clair, les antécédents d’exposition solaire importante, l’immunodépression chronique (transplantation d’organe ou VIH) et l’âge supérieur à 50 ans.

Les individus de plus de 65 ans sont plus à risque de développer un CM. Le phototype clair et l’exposition solaire importante en augmentent aussi les risques. Le CM est aussi favorisé par les dysfonctions immunitaires comme l’infection VIH et les traitements liés à la transplantation d’organe. Cependant la plupart des patients ayant un CM ne sont pas immunodéprimés.                        

Votre cas doit être examiné par une équipe pluridisciplinaire comprenant des chirurgiens oncologues, des radiothérapeutes oncologues et des dermato-oncologues avec une expérience suffisante dans la prise en charge du CM. Une stratégie thérapeutique doit être déterminée, pouvant être mise en œuvre par des médecins près de chez vous. Il est important de comprendre que la prise en charge optimale du CM est différente de celle du cancer pulmonaire à petites cellules ou du mélanome. La différence majeure est l’importance de la radiothérapie dans le traitement du CM. Une autre différence de taille est l’absence d’amélioration de la survie avec la chimiothérapie adjuvante dans le CM. 

Dans la majorité des cas, l’exérèse chirurgicale complète de la tumeur doit être réalisée faisant immédiatement suite à la biopsie du ganglion sentinelle. Après plusieurs semaines de cicatrisation, dans la plupart des cas, la radiothérapie sur le site tumoral initial et aussi parfois sur l’aire ganglionnaire de drainage est préconisée. S’il n’y a pas de maladie résiduelle après chimiothérapie et radiothérapie, nous ne recommandons pas de faire de chimiothérapie adjuvante, pour les différentes raisons soulignées ici.

L’exérèse chirurgicale est habituellement réalisée après la biopsie diagnostique. Il s’agit de la première étape de la prise en charge du CM. Le but de la chirurgie est de retirer toute tumeur résiduelle visible soit à l’oeil nu, soit au microscope. 

La radiothérapie est un traitement utilisé pour certains cancers. Ce traitement est géré par des radiothérapeutes oncologues. La radiothérapie est très souvent une part importante du traitement du CM. Habituellement on irradie le site tumoral initial. Si le ganglion sentinelle est positif la radiothérapie est souvent indiquée pour l’aire ganglionnaire concernée.

La tomodensitométrie, les radiographies, l’IRM, la scintigraphie osseuse et le PET scan sont différentes techniques d’imagerie pour visualiser l’intérieur de l’organisme. Elles sont parfois utilisées à la recherche de cancers asymptomatiques. L’utilisation de ces techniques d’imagerie est controversée. Elles sont particulièrement intéressantes dans les cas de CM avec atteinte ganglionnaire, pour évaluer la présence de localisations à distance. En général les techniques d’imagerie sont moins efficaces que la biopsie du ganglion sentinelle pour le dépistage des métastases ganglionnaires précoces.

La chimiothérapie consiste en des drogues qui tuent les cellules cancéreuses. Habituellement le CM est sensible à la chimiothérapie avec une diminution significative de la tumeur. Cependant le CM devient rapidement résistant et la tumeur grossit malgré le traitement. En général la chimiothérapie est réservée aux stades avancés. Pour les maladies non métastatiques, un contrôle satisfaisant de la maladie peut être obtenu avec la chirurgie et la radiothérapie. La chimiothérapie est le traitement principal de certains cancers comme le cancer pulmonaire à petites cellules. Dans le CM, il n’a pas été montré que ce traitement allongeait la survie. Au contraire même, l’effet pourrait être inverse, lié à l’immunosuppression induite, particulièrement importante dans le CM, comparativement aux autres types de cancer. 

 Voici quelques références:

• Recommandations françaises pour la prise en charge du CM
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• Recommandations européennes pour la prise en charge du CM
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• Recommandations américaines pour la prise en charge du CM
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• Article de revue sur le CM et le virus MCPyV
  Cliquez ici pour ouvrir le document au format PDF
• Article de revue sur les traitements innovants dans le CM au stade avancé
  Cliquez ici pour ouvrir le document au format PDF
• Article de revue sur les concepts émergents dans le CM
  Cliquez ici pour ouvrir le document au format PDF 

Vos chances de guérison dépendent du niveau d’extension de la maladie au moment du diagnostic, du traitement, et de votre statut immunitaire. Le niveau d’extension évalue le caractère strictement limité à la peau, les métastases ganglionnaires et les métastases à distance. En général, environ 1/3 de tous les patients ayant un CM succomberont à leur maladie. 

Vous devez être suivi par une équipe médicale connaissant bien la prise en charge du CM. Dans la plupart des cas, la biopsie du ganglion sentinelle est la meilleure façon de déterminer le niveau d’extension de votre maladie. Le CM est différent du cancer pulmonaire à petites cellules, et n’est pas habituellement traité par chimiothérapie seule. De la même façon, la prise en charge du CM est différente de celle du mélanome, pour lequel le traitement repose sur la chirurgie seule. Un autre point important est d’essayer de conserver une hygiène de vie correcte pour conserver un système immunitaire fonctionnel.

Les personnes ayant un déficit immunitaire portant sur les lymphocytes T (cellules clé du système immunitaire) ont 10-30 fois plus de risque de développer un CM et 2 fois moins de chance de guérir, comparés aux personnes ayant un système immunitaire normal. Les situations à l’origine d’un tel déficit immunitaire sont l’infection VIH, les traitements immuno-suppresseurs chez les patients transplantés et certains cancers du système immunitaire comme la leucémie lymphoïde chronique. En revanche, le fait d’avoir plus fréquemment des rhinopharyngites que la moyenne n’influence pas l’évolution naturelle du CM. 

En général, le stade d’un cancer est déterminé en fonction des localisations dans l’organisme : local (peau seulement), ganglionnaire (atteinte ganglionnaire), métastatique (localisations à distance). Le taux de survie est le meilleur lorsque la maladie est strictement localisée à la peau, le plus mauvais au stade métastatique. Le CM se classe en 4 stades : voir la rubrique classification.

Les cellules cancéreuses peuvent se détacher de la tumeur et circuler via le système lymphatique ou la circulation sanguine. Ces cellules peuvent donc se rendre n’importe où dans l’organisme où elles peuvent être soit éliminées par le système immunitaire, soit se multiplier et constituer une métastase.

Le CM peut diffuser sur la peau à distance, aux ganglions, et n’importe où dans l’organisme, incluant le foie, l’os, les poumons et le cerveau.

Il existe une association de malades pour le CM. Nous vous invitons à découvrir le site http://groups.google.com/group/merkelcell  pour une discussion interactive avec les autres patients atteints d’un CM et leurs proches.

Probablement non. Il n’existe pas de données suggérant un caractère familial pour le CM. En effet il n’y a pas de cas rapportés de CM survenus chez plusieurs membres d’une même famille.

Après le traitement initial, vous devrez être surveillé étroitement par un médecin qui réalisera un examen clinique cutané et ganglionnaire. La fréquence de la surveillance devra être approximativement de 3 mois la première année, tous les 3-6 mois la deuxième année et tous les ans ensuite. 

Oui. En acceptant d’être répertorié dans CARADERM, le registre national des malades atteints de CM.

Classification

Pronostic

Chirurgie

Biopsie du ganglion sentinelle

Radiothérapie sur le site tumoral initial et/ou sur les ganglions

Chimiothérapie

Imagerie

Surveillance